Wystawia Lekarz POZ lub specjalista w dziedzinie:

  • rehabilitacji medycznej
  • balneologii i medycyny fizykalnej
  • reumatologii
  • neurologii
  • neurochirurgii
  • chirurgii ogólnej
  • ortopedii i traumatologii.

Skierowanie na cykl zabiegów powinno zawierać jasną adnotację, iż rehabilitacja ma odbyć się w domu pacjenta w tytule należy napisać: skierowanie na fizjoterapię domową, skierowanie na rehabilitację w domu pacjenta itp.     oraz:

  • pieczęć nagłówkową z numerem umowy zawartej z dyrektorem oddziału wojewódzkiego NFZ;
  • imię, nazwisko, adres zamieszkania świadczeniobiorcy oraz numer PESEL, a w przypadku braku numeru PESEL – numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;
  • rozpoznanie w języku polskim;
  • kod jednostki chorobowej według klasyfikacji ICD-10;
  • opis dysfunkcji narządu ruchu, deficytu neurologicznego lub innej przyczyny kierowania na rehabilitację;
  • choroby przebyte i współistniejące oraz inne czynniki (np. wszczepiony rozrusznik lub metal w ciele pacjenta, przyjmowanie niektórych leków) mogące mieć istotny wpływ na proces rehabilitacji;
  • liczbę zleconych zabiegów fizjoterapeutycznych wraz z określeniem okolicy ciała, ewentualnej strony (prawa, lewa) oraz liczbę poszczególnych zabiegów w cyklu;
  • pieczęć i podpis lekarza kierującego oraz datę wystawienia skierowania.

WAŻNE: skierowanie powinno zostać zarejestrowane nie później niż 30 dni od dnia jego wystawienia.

Wzór skierowania na zabiegi fizjoterapeutyczne: skierowanie domowa